____________（行政主管部门）：
本公司郑重承诺_______________（工程项目名称），为（□社会投资小型仓储、厂房等工业类建设项目；□带方案出让土地项目；□既有建筑改造项目），已完成工程设计和承包合同中规定的各项内容，且已与施工总承包单位完成本工程价款结算，工程价款结算清楚。
承诺人对上述承诺内容确认无误。我公司将切实遵照《建设工程价款结算暂行办法》《保障农民工工资支付条例》相关规定，履行自身职责和义务。本承诺做出后，发生的一切因工程款和农民工工资导致的纠纷和法律后果，由本公司自行承担。
建设单位（公章） 法定代表人（签章）
年 月 日
施工单位（公章） 法定代表人（签章）
[备注：建设单位和施工单位信用评价为B级以上（含B级），适用本告知承诺方式]